Rýchlo progresívne (fulminantné) zlyhanie pečene

Fulminantné zlyhanie pečene je striktne definované ako klinický syndróm na pozadí masívnej nekrózy hepatocytov alebo ich ťažkého funkčného poškodenia u pacienta, ktorý nemal ochorenie pečene. Fulminantné zlyhanie pečene sa obvykle rozvíja až do 8 týždňov. Existuje závažné porušenie syntetických, vylučovacích a detoxifikačných funkcií pečene; diagnostickým kritériom je vývoj hepatálnej encefalopatie.

Takáto úzka definícia nezodpovedá ochoreniu u novorodencov, pretože zlyhanie pečene sa môže vyvinúť na pozadí ochorenia pečene plodu a je sprevádzané cirhózou. Ako príklad možno uviesť hemochromatózu novorodencov, tyrozinémiu a niektoré vrodené vírusové infekcie. Pri týchto ochoreniach dochádza k poškodeniu pečene už v novorodeneckom období (niekedy u dieťaťa vo veku niekoľkých dní po období zdanlivej pohody).

Fulminant Wilsonova choroba je tiež možná u detí bez klinických príznakov, ale podľa definície majú predchádzajúcu porážku pečene. Okrem toho v niektorých prípadoch zlyhania pečene, najmä v súvislosti s vírusovou hepatitídou A, B a C, sa encefalopatia môže objaviť neskôr po 8 až 28 týždňoch. po objavení sa žltačky.

Fulminantné zlyhanie pečene je najčastejšou komplikáciou vírusovej hepatitídy (A, B, D, E a prípadne C). Je veľmi vysoká u mladých ľudí s kombináciou vírusovej hepatitídy B a D. Mutácia v mieste pred C a v promótorovej oblasti DNA vírusu hepatitídy B vedie k závažnému priebehu ochorenia, často fulminantnej hepatitídy.

Niekedy je vírusová hepatitída B sprevádzaná fulminantným zlyhaním pečene bez prítomnosti sérologických markerov infekcie; zatiaľ čo v pečeni je stále detegovaná vírusová DNA. Vírusy hepatitídy C a E zriedka spôsobujú tento nedostatok v Spojených štátoch. U pacientov s chronickou hepatitídou C, existuje riziko tejto komplikácie v prípade superinfekcie s hepatitídy A. Okrem toho, väčšina prípadov, ktorý bol predtým nazývaný fulminantná non-A, non-B alebo hepatitídy C, spôsobené vírusom doteraz stanovená.

Táto forma ochorenia môže byť najčastejšie sprevádzaná fulminantným zlyhaním pečene u detí. Choroba sa rozvíja sporadicky; ale neexistujú žiadne rizikové faktory pre rodičov vo forme hepatitídy B alebo C. Fulminantná hepatitída u detí je tiež spôsobená vírusom Epstein-Barr, HSV, adenovírusmi, enterovírusmi, CMV, parvovírusom B19 a vírusom varicella-zoster. Fulminantné zlyhanie pečene môže byť spôsobené aj autoimunitnou hepatitídou.

Rôzne hepatotoxické lieky a chemické látky môžu tiež viesť k fulminantnému zlyhaniu pečene. Po kontakte s chloridom uhličitým, hubami Amanita phalloides (zelená hubovitá šťava) a predávkovaním acetaminofenom sa zaznamená predpovedateľné poškodenie pečene. Idiosynkratické poškodenie pečene je možné po použití halotanu alebo valproátu sodného.

Ischémia a hypoxia na pozadí oklúzie pečeňových ciev, zlyhanie srdca, cyanotické vrodené srdcové chyby alebo šok môžu tiež viesť k zlyhaniu pečene. Pre metabolické ochorenie pečene, ktoré môžu tieto komplikácie patrí Wilsonovej choroby, akútne stukovatenie pečene tehotenstva, galaktosémie, hereditárna intolerancia fruktózy, a tyrozinemie, neonatálnu hemochromatóza, porucha P-oxidácie mastných kyselín, nedostatok mitochondriálnych enzýmov dýchacieho reťazca.

Ohnisková alebo konfluentná masívna nekróza hepatocytov sa stanovuje v biopsii pečene. Multilobulárna alebo mostná nekróza môže byť kombinovaná s kolapsom retikulínovej stromy. Regenerácia hepatocytov je minimálna alebo chýba. Pri niektorých druhoch intoxikácie sa rozvinie zónová nekróza (napríklad centrolobulárna nekróza pri pôsobení acetaminofénu a v šoku). Niekedy hlavné histologické prejavy sú exprimované ľudské hepatocyty, skôr než nekrózu (microvesicular stukovatenie pečene s Reye syndróm, poruchou mastných kyselín b-oxidácia, intoxikácie tetracyklínu).

Fulminantné zlyhanie pečene

1. Definujte fulminantné (fulminantné) zlyhanie pečene.

Termín "fulminantné zlyhanie pečene" (MPN) sa v súčasnosti používa na opis rýchle progresívneho zlyhania pečene charakterizovaného vývojom encefalopatie v priebehu 8 týždňov po nástupe prvých klinických príznakov u pacientov bez predchádzajúceho ochorenia pečene. Ak sa objaví encefalopatia 8 týždňov - 6 mesiacov po nástupe choroby, používa sa termín "oneskorené zlyhanie pečene" (ARF). Napriek návrhom na revíziu týchto definícií sa jednotnosť v tejto záležitosti ešte nedosiahla.

Štádiá hepatálnej encefalopatie

2. Aký je rozdiel medzi rýchlym zlyhaním pečene a oneskoreným zlyhaním pečene?

Rozdiely medzi fulminantným a oneskoreným zlyhaním pečene majú veľký klinický význam, pretože rozhodnutie o transplantácii pečene musí byť čo najskôr uskutočnené po vzniku encefalopatie u pacientov s MPN. Okrem toho by sa tieto stavy mali rozlišovať aj preto, lebo niektoré príčiny vývoja akútneho zlyhania pečene sú primárne spojené buď s MPN alebo s akútnym zlyhaním obličiek.

3. Uveďte najčastejšie príčiny vývoja MPN a OPN.

Vývoj MPN a OPN je určený podľa geografie. Napríklad akútna vírusová hepatitída je najčastejšou príčinou fulminantného a oneskoreného zlyhania pečene v Spojených štátoch (62-68%) av mnohých európskych krajinách (72% vo Francúzsku). V Anglicku je prevažný počet prípadov MPN ​​a OPN spôsobený predávkovaním paracetamolom (45 - 54%). Vírusová hepatitída A, B, D a E spôsobuje prevažne MPN, zatiaľ čo hepatitída C a ani A, ani B, ani C, nespôsobujú ARF. Výsledkom otravy paracetamolom a halotanom je spravidla MPN a ďalšie liečebné ochorenia pečene - ARF.

Príčiny fulminantného zlyhania pečene *

* Podľa výsledkov publikovaných štúdií (%).
** Vo Francúzsku je príčinou vývoja asi 2% prípadov MPN ​​otrava hubami (Amanita phalloides).

4. Vymenujte ďalšie možné príčiny vzniku fulminantného a oneskoreného zlyhania pečene. Ako často je neznáma príčina?

Zriedkavé príčiny akútneho zlyhania pečene zahŕňajú Wilsonovej choroby, autoimunitné chronickej aktívnej hepatitídy, Budd-Ci-Ari syndróm, akútne stukovatenie pečene tehotných žien, difúzna pečeňové malignity, reaktivácia hepatitídy B a hypertermia. Wilsonova choroba a autoimunitná chronická aktívna hepatitída spôsobujú spravidla výskyt ARF. Vírusová hepatitída typu E zriedkavo vedie k zlyhaniu pečene, ale musí sa zvážiť pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky (najmä u pacientov, ktorí prešli oblasťami endemickými pre túto chorobu). Ak pacient stredného alebo starého veku náhle rozvinie hepatomegáliu a ascitu (pri absencii zjavného základného ochorenia pečene), potom by mala byť podozrivá prítomnosť malígneho novotvaru. Diagnostická hodnota výpočtovej tomografie je v tomto prípade veľmi nízka, pretože nádor môže rásť difúzne vnútri sínusov. Správna diagnóza sa často robí len posmrtne. Zriedkavým dôvodom akútneho zlyhania obličiek je aj amyloidóza. Reaktivácia vírusovej hepatitídy B u séronegatívnych aj séropozitívnych pacientov sa zvyčajne vyskytuje po imunosupresívnej liečbe alebo chemoterapii (a veľmi zriedkavo spontánne). Frekvencia, s ktorou mutantný vírus hepatitídy B (HbeAg-negatívny) spôsobuje vývoj fulminantnej hepatálnej insuficiencie, nie je známy.
U mnohých pacientov (19 - 41%) sa príčina akútneho zlyhania pečene (hlavne ARF) vôbec nezistí; väčšina z nich je diagnostikovaná ani A, ani B, ani s vírusovou hepatitídou. Dôkladné vyšetrenie pečeňového tkaniva niekedy odhaľuje DNA vírusu hepatitídy B. Napriek tomu príčinný faktor zostáva neidentifikovaný u obrovského počtu pacientov s MPN a ARF.

5. Je prognóza závislá od príčiny vývoja zlyhania pečene? Je možné predpovedať výsledok ochorenia?

Najlepšia prognóza sa pozoruje u pacientov s hepatálnou insuficienciou, ktorá sa vyskytla na pozadí vírusovej hepatitídy A alebo poškodenia pečene spôsobeného užívaním paracetamolu. Ich prežitie je vyššie ako u pacientov s kómou a u pacientov s ťažkou koagulopatiou. Vo všetkých prípadoch vzniku fulminantnej hepatálnej insuficiencie (s výnimkou otravy paracetamolom) sa používajú rovnaké prognostické kritériá. Keď paracetamol otrava mortalita môže dosiahnuť 95%, v dôsledku ťažkej acidóze (arteriálna pH 3,4, medzinárodný normalizovaný pomer (INR)> 6,5, a fázy III alebo IV hepatickej encefalopatie.
Faktory, ktoré umožňujú predpovedať výsledok zlyhania pečene z dôvodu iných príčin, spolu s otravou paracetamolom, sú uvedené v tabuľke (pozri nižšie). Ak je prítomný jeden z týchto nepriaznivých faktorov, úmrtnosť je približne 80%; v prítomnosti troch alebo viacerých faktorov - dosahuje 95%. Protrombínový čas> 100 s je absolútnou indikáciou pre transplantáciu pečene (aj pri absencii iných nepriaznivých faktorov) u pacientov s poškodením pečene spôsobených inými dôvodmi inými ako je otravy paracetamolom. Faktor V je dôležitý prognostický ukazovateľ úmrtnosti na fulminantné zlyhanie pečene. Ak je hladina faktora V nižšia ako 15-20%, u pacientov s komatóznym stavom (kóma III. Alebo IV. Stupňa) je miera prežitia nižšia ako 10%.
Predpovedanie výsledkov pri akútnom zlyhaní obličiek sa vykonáva pomocou systému Childs-Pugh (Childs-Pugh); Medzi prognostické kritériá patrí prítomnosť ascitu, hladina bilirubínu, protrombínový čas, prítomnosť a štádium encefalopatie.

Prognostické kritériá pre nepriaznivý výsledok pri fulminantnom zlyhaní pečene *

Fulminantné zlyhanie pečene

Fulminantné zlyhanie pečene (FFN) je klinický syndróm charakterizovaný náhlou encefalopatiou, vazoparézou a koagulopatiou, ako aj inými metabolickými poruchami u pacientov s predtým intaktnou pečeňou.

Výskyt ochorenia Fulminantné zlyhanie pečene

FPN je častejšia u vírusových a toxická hepatitída, otravy alkoholom, priemyselné jedy, huby, lieky (paracetamol, Galatone, antidepresíva, lieky proti TBC, tetracyklíny atď), pečeňové ischémiu (ischemická hepatitída, Budd-Chiariho syndróm, chirurgické šok), ochorenie Wilson-Konovalov, Rayov syndróm, akútna mastná dystrofia u tehotných žien, ťažká bakteriálna infekcia, chronické ochorenia pečene. V približne 10 až 15% prípadov zostáva príčina FPN nezistená.

Z hľadiska vývoja encefalopatie vylučujú extrémne akútne (až 7 dní), akútne (až 28 dní) a subakútne (až 3 mesiace) FPN.

Priebeh ochorenia Fulminantné zlyhanie pečene

Klinický obraz syndrómu sa prejavuje nauzeou, vracaním a slabosťou, ktoré vznikajú na pozadí pacientovho blahobytu. Ďalšie žltačky, tachykardia, arteriálna hypotenzia, hyperventilácia, horúčka, encefalopatia, hepatálna kóma. Pečeň sa zvyčajne znižuje vo veľkosti, rozvíja sa ascites. Častými komplikáciami sú infekcie, zhoršená hemodynamika, edém mozgu a funkčné zlyhanie obličiek (hepatorenálny syndróm) s akútnou tubulárnou nekrózou. Mozgový edém je príčinou smrti chorých. Vzhľad mozgového edému a vzostup intrakraniálneho tlaku môže byť podozrivý z prítomnosti systolickej hypertenzie, zvýšenie svalového tonusu s myoklonus, čo vedie k predĺženiu, giperpronatsii horné končatiny a predkopávanie (decerebrate tuhosť), a na kordinatsii riešenie pohybu očnej buľvy s vývojom škúlenie. Na monitorovanie stavu pacienta sa na stanovenie intrakraniálneho tlaku (epidurálne, subdurálne, parenchymálne senzory) používajú monitory. Zabránenie mozgového edému môže prerušiť životy pacientov.

Diagnóza ochorenia Fulminantné zlyhanie pečene

Pri diagnostikovaní syndrómu je potrebné rozlíšiť FPN od zlyhania pečene, ktoré sa vyvíja pri chronických ochoreniach pečene. Dôraz sa musí klásť na prítomnosť ochorenia pečene v histórii, trvanie príznakov, veľkosť pečene a sleziny, prítomnosť hepatálnych znakov.

FPN je diagnostikovaná na základe klinických prejavov (žltačka, zmenšovanie pečene, encefalopatia), biochemických údajov (vysoká koncentrácia bilirubínu, aktivita aminotransferáz, redukcia protrombínového indexu, koagulačný faktor V). Miera prežitia pacientov v štádiách III až IV encefalopatie, ak nedokážu prekonať transplantáciu pečene, je 20%, v štádiách I a II dosahuje 65%. U preživších pacientov sa cirhóza spravidla nevyvíja, ale zvyškové poškodenie kmeňa a mozgovej kôry môže pretrvávať. Príčinou smrti je krvácanie, respiračná a kardiovaskulárna insuficiencia, infekčné komplikácie, hypoglykémia a pankreatitída.

Liečba choroby Fulminantné zlyhanie pečene

Odporúča sa liečiť pacientov s NEF v špecializovaných centrách s transplantáciou pečene. Je potrebné sledovať indikátory rovnováhy vody a elektrolytov, registrácia injektovanej a separovanej kvapaliny. Pacienti vytvoria močový, centrálny venózny a arteriálny katéter, nasogastrickú tubu.

Aby sa zabránilo erózii a krvácaniu z gastrointestinálneho traktu, používajú sa antagonisty histamínového receptora (famotidín, quamel atď.), Blokátory protónovej pumpy (omeprazol, loska atď.). Nezabudnite určiť koncentráciu glukózy v krvi.

Pri výskyte respiračného zlyhania sa kyslík vdychuje maskou, v prípade potreby sa k nej privádza umelé dýchanie.

Na prevenciu septických komplikácií sa denne vykonávajú vyšetrenia spúta a moču. Odporúča sa uskutočniť priebeh profylaktickej antibiotickej liečby. Výberovými liekmi sú cefalosporíny tretej generácie a vankomycín. Colistín a tobramycín sa používajú na enterálnu dekontamináciu.

Pri liečbe hypotenzie pomocou infúzie soľných roztokov, albumínu, injekčného dopamínu, norepinefrínu alebo epinefrínu. S rozvojom zlyhania pečene sa odporúča zaviesť dopamín.

Pri vysokom obsahu sérového kreatinínu (viac ako 400 μmol / l) je indikovaná hemodialýza alebo arteriálna hemofiltrácia.

Koagulopatia je indikáciou na podávanie vitamínu K, čerstvej zmrazenej plazmy alebo hmotnosti krvných doštičiek. V pečeňová encefalopatia podávané bez proteínov strave, fosfátové klystíry, nazogastrickou laktulóza je podávaný v dávke 15-30 ml, malou dávkou krátkodobo pôsobiacich benzodiazepínov Smidazolam), antagonistu benzodiazepín receptor.

Na liečbu edému mozgu sa počas 10 minút používa 20% manitolu 100-200 ml (0,5-1 g / kg) i.v., ak diuréza presahuje 30 ml / g (kontrola plazmatickej osmolarity), môže sa uskutočniť následná transfúzia plazmy, kým osmolarita nedosiahne 320 mOsm / kg.

U pacientov s renálnou insuficienciou sa manitol môže používať iba v kombinácii s ultrafiltráciou, aby sa predišlo hyper-osmolarite a preťaženiu tekutinou.

V prítomnosti elektroencefalografických príznakov aktivity epileptickej formy, aby sa znížila potreba mozgového tkaniva v kyslíku, sa uskutočňuje liečba diazepamom.

V prípade FPN uprostred predávkovania paracetamolu preukázal účinnosť N-acetylcysteínu, a to najmä pri jeho použití v prvých 8 hodín po požití paracetamolu, čím sa zníži encefalopatie prejavy, opuch mozgu a smrti N-acetylcysteín je použitá v dávke 150 mg / kg 200 ml 5% roztoku glukózy počas 15 minút, potom 50 mg / kg na 500 ml počas 4 hodín a potom 1 mg / kg na 1000 ml počas 16 hodín hmotn. Prognóza NEF spôsobená predávkovaním paracetamolom je všeobecne priaznivá vďaka použitiu špecifického antidot-M-acetylcysteínu.

Použitie vysokoobjemovej plazmaferézy pri liečbe pacientov s FPN s nahradením 1 liter plazmy v nasledujúcich troch dňoch zlepšuje hemodynamické parametre a prietok mozgového krvného obehu, znižuje príznaky encefalopatie, obsah bilirubínu, znižuje protrombínový index.

Použitie umelých pečene určuje schopnosť obnoviť funkcie pečene alebo získať čas na transplantáciu darcovskej pečene. Plazma alebo krv prechádzajú cez kultúru hepatocytov. Použili sa ľudské bunky hepatoblastómu alebo hepatocyty ošípaných.

Transplantácia pečene je indikovaná v kóme štádia III a IV spôsobeného FPN. Absolútnou kontraindikáciou pre transplantáciu pečene je syndróm respiračnej tiesne, potreba zvýšenia obsahu kyslíka v inhalovanej zmesi o viac ako 60% pevnej dilatácie žiakov na 1 hodinu alebo viac, pokles cerebrálneho perfúzneho tlaku menej ako 40 mm Hg. Art. viac ako 1 hodina Relatívne kontraindikácie - potreba zavedenia zvyšujúcich sa dávok vazokonstrikčných liekov, sepsy, duševných ochorení v histórii.

Prognóza. Kritériá nepriaznivá prognóza FPN vyžadujúce transplantáciu pečene: pečeňové ochorenie vírusového, drogovej etiológie, veku pod 10 a nad 40 rokov, doba trvania encefalopatia žltačky na viac ako 7 dní, hladenie bin index nižší ako 50, bilirubín vyšší ako 300 nmol / l.

Kontraindikácie na transplantáciu:

  • Štáty, ktoré neumožňujú prevod operácie.
  • Závažná sepsa.
  • Známky smrti mozgu.

Prežitie pacientov po transplantácii pečene encefalopatiou štádia III (sopor) je 90%, stupeň I kóma - 77%, štádium II - 79%, stupeň III - 54%.

Fulminantálne zlyhanie pečene

Fulminantné zlyhanie pečene (FPN) je klinický syndróm charakterizovaný náhlym výskytom závažnej poruchy funkcie pečene u zdravého človeka. Zvyčajne je sprevádzaná encefalopatiou, ťažkou koagulopatiou a inými metabolickými poruchami. Pacienti s NEF môžu vyvinúť kardiovaskulárne, respiračné a renálne zlyhanie. Vo väčšine prípadov je NEF spôsobené akútnym poškodením pečene (vírusom alebo liekmi), ale môže to byť prvý prejav Wilsonovej choroby, autoimunitnej chronickej hepatitídy alebo HDV superinfekcie u pacienta s chronickou hepatitídou B.

Hlavným a všeobecne akceptovaným znakom FPN je jeho vývoj v priebehu 8 týždňov od nástupu prvých príznakov ochorenia alebo žltačky. Počas tohto obdobia je zvyčajne možné zistiť príčinu FPN a určiť jeho prognózu. U pacientov s rýchlejším priebehom FPN (vývoj encefalopatie po 7 dňoch alebo menej po vzniku žltačky) je miera prežitia vyššia ako u pomerne pomalého priebehu. Pri vírusovej hepatitíde A a B sú klinické prejavy FPN výraznejšie ako v prípade hepatitídy A ani A. Niektoré klasifikácie FPN na základe svojej dynamiky nedostali konečné hodnotenie.

Klasifikácia FPN je potrebná na výber taktiky liečby. Z klinického hľadiska je dôležité rozlišovať a fulminantná subfulminantnuyu (encefalopatia po 2 týždňoch po začiatku žltačky a zlyhania pečene neskôr (asi po 8 týždňoch od začiatku). Je vhodné tiež izolovať hyperakutní (0-7 dni po začiatku žltačka), akútne (8-28 dní) a subakútne (29 dní až 12 týždňov) pre FPN.Pre optimálnu liečbu je potrebné diagnostikovať akútne zlyhanie pečene včas a preniesť pacienta na špecializované oddelenie, Existujú technické možnosti pre transplantáciu pečene. Vykonávajúci čo najskôr. Klasifikácia je dôležité zhodnotiť výsledky liečby v rôznych krajinách a na klinikách a výskumných plánovanie Keď hyperakutní, akútna a subakútna FPN prevádzky.

Prognóza pre FPN je oveľa horšia ako u chronického zlyhania pečene, avšak s FPN, poškodenie pečene môže byť reverzibilné, preživší pacienti sa môžu úplne zotaviť. Komplikácie vyvolávané s FPN - bakteriálne a plesňové infekcie, kardiovaskulárne zlyhanie, edém mozgu, zlyhanie obličiek a dýchania, metabolizmus elektrolytov a poruchy rovnováhy medzi kyselinou a zásadou, koagulopatia, sú život ohrozujúce. Je potrebné ošetriť pacientov s NEF v špecializovanom oddelení, kde je možné vykonať transplantáciu pečene a dočasnú náhradu jej funkcie. Vznik týchto príležitostí prispel k zvýšeniu miery prežitia pacientov z 20% začiatkom 70. rokov na 50% v 90. rokoch.

(495) 50-253-50 - informácie o chorobách pečene a žlčových ciest

Kapitola 8. Fulminantná nedostatočnosť pečene

Fulminantné zlyhanie pečene (FPN) je klinický syndróm charakterizovaný náhlym výskytom závažnej poruchy funkcie pečene u zdravého človeka. Zvyčajne je sprevádzaná encefalopatiou, ťažkou koagulopatiou a inými metabolickými poruchami. Pacienti s NEF môžu vyvinúť kardiovaskulárne, respiračné a renálne zlyhanie. Vo väčšine prípadov je NEF spôsobené akútnym poškodením pečene (vírusom alebo liekmi), ale môže to byť prvý prejav Wilsonovej choroby, autoimunitnej chronickej hepatitídy alebo HDV superinfekcie u pacienta s chronickou hepatitídou B.

Hlavným a všeobecne akceptovaným znakom FPN je jeho vývoj v priebehu 8 týždňov od nástupu prvých príznakov ochorenia alebo žltačky. Počas tohto obdobia je zvyčajne možné zistiť príčinu FPN a určiť jeho prognózu. U pacientov s rýchlejším priebehom FPN (vývoj encefalopatie po 7 dňoch alebo menej po nástupe žltačky) je miera prežitia vyššia ako u pomerne pomalého priebehu [68]. Pri vírusovej hepatitíde A a B sú klinické prejavy FPN výraznejšie než u hepatitídy A ani A [68]. Rôzne klasifikácie FPN na základe jeho dynamiky nedostali konečné hodnotenie [6, 7, 68].

Klasifikácia FPN je potrebná na výber taktiky liečby. Z klinického hľadiska je dôležité rozlišovať medzi fulminantnou a submutantnou (vývoj encefalopatie približne 2 týždne po nástupe žltačky) [7], ako aj neskoré zlyhanie pečene (približne 8 týždňov po nástupe ochorenia) [37]. Odporúča sa vynechať hyperakútnu (0-7 dní po nástupe žltačky), akútne (8-28 dní) a subakútne (29 dní - 12 týždňov) priebeh FPN [68]. Pre optimálnu liečbu je potrebné diagnostikovať akútne zlyhanie pečene včas a preniesť pacienta na špecializované oddelenie, kde existujú technické zariadenia na transplantáciu pečene. V prípade nadmernej akútnej, akútnej a subakútnej FPN sa operácia vykonáva čo najskôr. Klasifikácia je dôležitá pre hodnotenie výsledkov liečby v rôznych krajinách a klinikách a pre plánovanie výskumu.

Prognóza pre FPN je oveľa horšia ako u chronického zlyhania pečene, avšak s FPN, poškodenie pečene môže byť reverzibilné, preživší pacienti sa môžu úplne zotaviť. Komplikácie vyvolávané s FPN - bakteriálne a plesňové infekcie, kardiovaskulárne zlyhanie, edém mozgu, zlyhanie obličiek a dýchania, metabolizmus elektrolytov a poruchy rovnováhy medzi kyselinou a zásadou, koagulopatia, sú život ohrozujúce. Je potrebné ošetriť pacientov s NEF v špecializovanom oddelení, kde je možné vykonať transplantáciu pečene a dočasnú náhradu jej funkcie. Vznik týchto príležitostí prispel k zvýšeniu prežitia pacientov z 20% začiatkom sedemdesiatych rokov na 50% v deväťdesiatych rokoch [94].

Príčiny (tabuľka 8-1)

V Spojených štátoch a na celom svete najčastejšou príčinou (60-70% všetkých prípadov FPN) je vírusová hepatitída A, B a ani A ani B [45, 57, 74]. Súčasne najčastejšou príčinou FPN v Británii je otravy paracetamolom [63, 94].

Medzi identifikovanými vírusovými činidlami sú HAV a HBV najčastejšou príčinou FPN, ale mnohé štúdie zaznamenali vysoký výskyt "hepatitídy neznámej etiológie", takzvanej sporadickej hepatitídy, ani A ani B [32,98]. Pri tejto hepatitíde sa pozorujú typické prodromálne príznaky a zmeny v biochemických parametroch, ale vírus nie je možné identifikovať. Štúdia PHK-HCV ukázala, že v niektorých z týchto prípadov hovoríme o vírusovej hepatitíde C, ale jej podiel na iných hepatitídych s neznámou etiológiou sa líši v rôznych regiónoch a líši sa od veľmi nízkych (0-10%) [33, 64] Európa je v Ázii vysoká (40-60%) [16]. Existujú výnimky. Výskumníci z Los Angeles zistili PHK-HCV u 9 (60%) z 15 pacientov s FPN s neznámou etiológiou [91]; choroba bola sprevádzaná vysokým epidemiologickým rizikom šírenia patogénu.

Úloha HAV a HBV pri vývoji FPN sa líši v rôznych častiach sveta. Vo Veľkej Británii

Tabuľka 8-1. Príčiny FPN

Vírusy hepatitídy A, B, C, D, E, G (?)

Vírus herpes simplex

Lieky a toxíny

Predávkovanie paracetamolom (acetaminofén)

Nesteroidné protizápalové lieky

Akútne vyvinutý Budd-Chiariov syndróm

Metabolická Wilsonova choroba Režistický syndróm mäkkej pečene

Masívna infiltrácia malígneho nádoru

Závažná bakteriálna infekcia

HAV a HBV rovnako často vedú k FPN [94], zatiaľ čo v Grécku, kde je bežný prenos HBV, HBV zohráva hlavnú úlohu vo vývoji FPN [69]. U približne 50% pacientov s HBsAg je vývoj FPN spôsobený iným faktorom - akútnou infekciou alebo superinfekciou HDV [82]. Vírusy hepatitídy A ani B ani C nemôžu byť možnou príčinou: bez požadovaného laboratórneho testovacieho komplexu môže hepatitída B zostať nediagnostikovaná, pretože polovica až tretina pacientov s fulminantnou hepatitídou B sa po niekoľkých dňoch od nástupu ochorenia stane negatívnym na HBsAg [82]. Môže to byť spôsobené masívnym imunitným útokom na infikované hepatocyty. Mutantný typ HBV môže ďalej komplikovať obraz choroby v dôsledku chybnej produkcie normálnych vírusových antigénov. HBV mutantné mutanty môžu spôsobiť fulminantnú hepatitídu [59], ale schopnosť tohto mutantu spôsobiť závažnejší priebeh ochorenia nebola preukázaná.

Reaktivácia replikácie vírusu na nosiči HBV môže viesť k fulminantnej hepatitíde. Toto bolo opísané u pacientov po vykonaní protirakovinovej chemoterapie po zrušení imunosupresívnej liečby. Zrušenie aj nízkych dávok metotrexátu (7,5-10 mg / týždeň perorálne) viedlo k reaktivácii HBV a fulminantnému priebehu ochorenia [35]. Ukončenie chemoterapie v nosičoch HCV tiež viedlo k vzniku fulminantnej hepatitídy [89].

HEV spôsobuje epidémie akútnej hepatitídy v Indii, Strednej Ázii, Mexiku a Číne a spôsobuje vývoj FPN, najmä u tehotných žien. V západných krajinách bola hlásená fulminantná hepatitída E u jedincov, ktorí sa nachádzali v endemických oblastiach [56]. Vyšetrovanie sporadických prípadov fulminantnej hepatitídy Ne a Ne v Anglicku a Spojených štátoch neodhalilo HEV infekciu [64,98].

Celková úmrtnosť na akútnu hepatitídu je približne 1%; súčasne je riziko úmrtia na hepatitíde Ne A a Ni (1,5-2,5%) vyššie ako u hepatitídy B (1%) alebo A (0,2-0,4%) [44].

Iné vírusy môžu spôsobiť smrteľnú nekrózu pečene, najmä u pacientov s oslabeným imunitným systémom. Tieto vírusy zahŕňajú vírus herpes simplex, CMV, adenovírusy, vírus Epstein-Barr [70] a vírus kiahní. V pečeni 6 z 10 detí s FPN spôsobených hepatitídami Ne a A alebo B bol detekovaný parvovírus B19; u 4 z nich bola FPN kombinovaná s aplastickou anémiou [54].

Paracetamol (acetaminofén) je pri predávkovaní hepatotoxický a je najbežnejším liekom používaným na samovražedné účely v Spojenom kráľovstve (pozri kapitolu 18). Pri alkoholizme má liek hepatotoxický účinok, aj keď sa užíva v terapeutických dávkach. Klasickým príznakom toxického účinku je veľmi vysoká hladina AsAT (pozorovanie bolo publikované až do úrovne 48 000 U / l) v kombinácii s nízkou hladinou ALAT [99]. Smrť s otravou paracetamolom sa pozoruje v 20% prípadov.

Idiosynkrázové reakcie na lieky môžu tiež spôsobiť FPI. Najčastejšie sú FPN spôsobené anestetikami, nesteroidnými protizápalovými liekmi [2], antidepresívami a izoniazidom v kombinácii s rifampicínom. Bol popísaný aj vývoj smrteľného poškodenia pečene pri použití psychostatu extázy (3,4-metyléndioxymetamfetamín) [43].

Otrava húb sa často vyskytuje vo Francúzsku av ďalších krajinách, kde sa jedia netradičné druhy húb. Pred vznikom zlyhania pečene dominuje klinický obraz choroby prejavy toxického účinku muskarínu (hojivé potenie, zvracanie a hnačka). Pre úspešnú terapiu je potrebná včasná diagnostika otravy; je dôležité pamätať na možnosť vývoja zlyhania pečene [50].

Otravy CC14 častejšie vedie k poškodeniu obličiek ako pečene. To platí pre väčšinu priemyselných jedov, aj keď FPN sa môže po intoxikácii rozpúšťadlom vyskytnúť s 2-nitropropánom [41].

U žien v neskorom tehotenstve môže dôjsť k fulminantnej nekróze pečene kvôli eklampsii alebo tukovým pečeňam (pozri kapitolu 25).

Medzi príčiny ischemickej hepatitídy patrí náhle zníženie srdcového výdaja u pacientov so srdcovým ochorením, akútnym Budd-Chiariovým syndrómom a chirurgickým šokom, obzvlášť komplikovaným sepsou zapríčinenou gramnegatívnymi baktériami.

Masívna infiltrácia pečeňou nádorovými bunkami, napríklad v lymfóme [97], môže viesť k FPN. Toto sa musí zohľadniť v diferenciálnej diagnóze, pretože infiltrácia pečene v pečeni je kontraindikáciou transplantácie; V týchto prípadoch môže byť protinádorová liečba účinná. Veľmi zriedka je príčinou FPN šírenie tuberkulózy, čo vedie k nahradeniu normálneho pečeňového tkaniva [45].

U pacientov mladších ako 35 rokov, najmä v prítomnosti hemolýzy, je potrebné vylúčiť akútnu verziu Wilsonovej choroby. Pri tejto chorobe môže byť NEF dôsledkom pridania akútnej vírusovej hepatitídy.

Nešpecifické symptómy - nevoľnosť a slabosť - sa objavujú na pozadí dobrého stavu pacienta. Následne sa spoja žltačka a príznaky hepatálnej encefalopatie. Počas nasledujúcich niekoľkých dní sa kóma môže rýchlo rozvíjať. Pacient musí byť čo najskôr preložený na špecializované hepatologické oddelenie, kde je transplantačná služba. Treba mať na pamäti, že akútne zlyhanie pečene s hypocoaguláciou sa môže výrazne zhoršiť a viesť k smrti pacienta. Ak má pacient po prijatí príznaky encefalopatie, je potrebné prerokovať otázku jeho núdzového prevodu na špecializované oddelenie a poskytnúť poradenstvo odborníkom hepatologického centra.

V počiatočných štádiách neexistuje zjavná súvislosť medzi žltačkou a neuropsychiatrickými príznakmi, ktoré sa môžu objaviť ešte pred jej vývojom. Neskôr sa žltačka stáva intenzívnejšou. Pečeň má zvyčajne malú veľkosť.

Vracanie sa často pozoruje, ale bolesti brucha sú zriedkavé. Tachykardia, hypotenzia, hyperventilácia a horúčka sa neskôr spoja. Lekár by si mal byť vedomý možnosti oneskoreného poškodenia pečene v prípade predávkovania paracetamolom, ktorý sa môže prejaviť počas 2-3 dní očividnej klinickej pohody.

Ohniskové neurologické príznaky, vysoká horúčka alebo nedostatok očakávaného účinku štandardnej liečby by mali priviesť lekára k hľadaniu ďalších príčin encefalopatie.

U pacientov s postupnejším vývojom zlyhania pečene (v priebehu niekoľkých týždňov), nazývaných rôznymi autormi, sú subkutánne, subkutánne alebo neskoro, mozgový edém zriedkavo pozorovaný. Vyskytne sa ascites a príznaky zlyhania obličiek; prognóza v takýchto prípadoch je horšia ako pri rýchlejšom priebehu ochorenia.

Časté komplikácie NEF sú infekcie, hemodynamické poruchy a edém mozgu. Tieto komplikácie, ako aj hepatálna encefalopatia, budú popísané nižšie.

Neskoré zlyhanie pečene. Neskoré zlyhanie pečene je indikované v prípadoch, keď sa encefalopatia vyvíja po 8 týždňoch alebo dlhšie, ale nie neskôr ako 24 týždňov po nástupe prvých príznakov ochorenia v neprítomnosti predchádzajúceho ochorenia pečene. Vo väčšine prípadov nie je možné identifikovať príčinu [30]. Ascites, encefalopatia a poškodenie obličiek sú spojené s nauzeou, slabosťou a nepohodou v bruchu. Prežitie bez transplantácie pečene je asi 20%. Po transplantácii pečene miera prežitia dosiahne do konca prvého roka 55% [30].

ROZDELENIE Z CHRONICKÝCH CHOROB ŽIVÁ

Dôraz sa musí klásť na prítomnosť ochorenia pečene v anamnéze, trvanie príznakov, ťažkú ​​splenomegáliu a pavúkovú žilu na koži, hustá pečeň na palpácii (tabuľka 8-2). Diagnóza je ťažká u alkoholikov, pri ktorých príjem veľkého množstva alkoholu spôsobuje vznik akútnej hepatitídy na pozadí chronického poškodenia pečene. V takýchto prípadoch je pečeň zvyčajne výrazne zväčšená. Potenciálna reverzibilita akútnej alkoholickej hepatitídy predurčuje väčšiu účinnosť konzervatívnej liečby u týchto pacientov v porovnaní s pacientmi v terminálnom štádiu bežnej cirhózy pečene inej etiológie, keď pečeň nie je schopná regenerovať.

Tabuľka 8-2. FPN: Rozdiely akútneho FPN od zlyhania pečene, ktoré sa vyvíjajú pri chronických ochoreniach pečene

Fulminantné zlyhanie pečene

Čo je fulminantné zlyhanie pečene -

Fulminantné zlyhanie pečene (FFN) je klinický syndróm charakterizovaný náhlou encefalopatiou, vazoparézou a koagulopatiou, ako aj inými metabolickými poruchami u pacientov s predtým intaktnou pečeňou.

Čo spúšťa / príčiny fulminantného zlyhania pečene:

FPN je častejšia u vírusových a toxická hepatitída, otravy alkoholom, priemyselné jedy, huby, lieky (paracetamol, Galatone, antidepresíva, lieky proti TBC, tetracyklíny atď), pečeňové ischémiu (ischemická hepatitída, Budd-Chiariho syndróm, chirurgické šok), ochorenie Wilson-Konovalov, Rayov syndróm, akútna mastná dystrofia u tehotných žien, ťažká bakteriálna infekcia, chronické ochorenia pečene. V približne 10 až 15% prípadov zostáva príčina FPN nezistená.

Z hľadiska vývoja encefalopatie vylučujú extrémne akútne (až 7 dní), akútne (až 28 dní) a subakútne (až 3 mesiace) FPN.

Patogenéza (čo sa deje?) Počas fulminantného zlyhania pečene:

Klinický obraz syndrómu sa prejavuje nauzeou, vracaním a slabosťou, ktoré vznikajú na pozadí pacientovho blahobytu. Ďalšie žltačky, tachykardia, arteriálna hypotenzia, hyperventilácia, horúčka, encefalopatia, hepatálna kóma. Pečeň sa zvyčajne znižuje vo veľkosti, rozvíja sa ascites. Častými komplikáciami sú infekcie, zhoršená hemodynamika, edém mozgu a funkčné zlyhanie obličiek (hepatorenálny syndróm) s akútnou tubulárnou nekrózou. Mozgový edém je príčinou smrti chorých. Vzhľad mozgového edému a vzostup intrakraniálneho tlaku môže byť podozrivý z prítomnosti systolickej hypertenzie, zvýšenie svalového tonusu s myoklonus, čo vedie k predĺženiu, giperpronatsii horné končatiny a predkopávanie (decerebrate tuhosť), a na kordinatsii riešenie pohybu očnej buľvy s vývojom škúlenie. Na monitorovanie stavu pacienta sa na stanovenie intrakraniálneho tlaku (epidurálne, subdurálne, parenchymálne senzory) používajú monitory. Zabránenie mozgového edému môže prerušiť životy pacientov.

Diagnóza fulminantného zlyhania pečene:

Pri diagnostikovaní syndrómu je potrebné rozlíšiť FPN od zlyhania pečene, ktoré sa vyvíja pri chronických ochoreniach pečene. Dôraz sa musí klásť na prítomnosť ochorenia pečene v histórii, trvanie príznakov, veľkosť pečene a sleziny, prítomnosť hepatálnych znakov.

FPN je diagnostikovaná na základe klinických prejavov (žltačka, zmenšovanie pečene, encefalopatia), biochemických údajov (vysoká koncentrácia bilirubínu, aktivita aminotransferáz, redukcia protrombínového indexu, koagulačný faktor V). Miera prežitia pacientov v štádiách III až IV encefalopatie, ak nedokážu prekonať transplantáciu pečene, je 20%, v štádiách I a II dosahuje 65%. U preživších pacientov sa cirhóza spravidla nevyvíja, ale zvyškové poškodenie kmeňa a mozgovej kôry môže pretrvávať. Príčinou smrti je krvácanie, respiračná a kardiovaskulárna insuficiencia, infekčné komplikácie, hypoglykémia a pankreatitída.

Liečba fulminantného zlyhania pečene:

Odporúča sa liečiť pacientov s NEF v špecializovaných centrách s transplantáciou pečene. Je potrebné sledovať indikátory rovnováhy vody a elektrolytov, registrácia injektovanej a separovanej kvapaliny. Pacienti vytvoria močový, centrálny venózny a arteriálny katéter, nasogastrickú tubu.

Aby sa zabránilo erózii a krvácaniu z gastrointestinálneho traktu, používajú sa antagonisty histamínového receptora (famotidín, quamel atď.), Blokátory protónovej pumpy (omeprazol, loska atď.). Nezabudnite určiť koncentráciu glukózy v krvi.

Pri výskyte respiračného zlyhania sa kyslík vdychuje maskou, v prípade potreby sa k nej privádza umelé dýchanie.

Na prevenciu septických komplikácií sa denne vykonávajú vyšetrenia spúta a moču. Odporúča sa uskutočniť priebeh profylaktickej antibiotickej liečby. Výberovými liekmi sú cefalosporíny tretej generácie a vankomycín. Colistín a tobramycín sa používajú na enterálnu dekontamináciu.

Pri liečbe hypotenzie pomocou infúzie soľných roztokov, albumínu, injekčného dopamínu, norepinefrínu alebo epinefrínu. S rozvojom zlyhania pečene sa odporúča zaviesť dopamín.

Pri vysokom obsahu sérového kreatinínu (viac ako 400 μmol / l) je indikovaná hemodialýza alebo arteriálna hemofiltrácia.

Koagulopatia je indikáciou na podávanie vitamínu K, čerstvej zmrazenej plazmy alebo hmotnosti krvných doštičiek. V pečeňová encefalopatia podávané bez proteínov strave, fosfátové klystíry, nazogastrickou laktulóza je podávaný v dávke 15-30 ml, malou dávkou krátkodobo pôsobiacich benzodiazepínov Smidazolam), antagonistu benzodiazepín receptor.

Na liečbu edému mozgu sa počas 10 minút používa 20% manitolu 100-200 ml (0,5-1 g / kg) i.v., ak diuréza presahuje 30 ml / g (kontrola plazmatickej osmolarity), môže sa uskutočniť následná transfúzia plazmy, kým osmolarita nedosiahne 320 mOsm / kg.

U pacientov s renálnou insuficienciou sa manitol môže používať iba v kombinácii s ultrafiltráciou, aby sa predišlo hyper-osmolarite a preťaženiu tekutinou.

V prítomnosti elektroencefalografických príznakov aktivity epileptickej formy, aby sa znížila potreba mozgového tkaniva v kyslíku, sa uskutočňuje liečba diazepamom.

V prípade FPN uprostred predávkovania paracetamolu preukázal účinnosť N-acetylcysteínu, a to najmä pri jeho použití v prvých 8 hodín po požití paracetamolu, čím sa zníži encefalopatie prejavy, opuch mozgu a smrti N-acetylcysteín je použitá v dávke 150 mg / kg 200 ml 5% roztoku glukózy počas 15 minút, potom 50 mg / kg na 500 ml počas 4 hodín a potom 1 mg / kg na 1000 ml počas 16 hodín hmotn. Prognóza NEF spôsobená predávkovaním paracetamolom je všeobecne priaznivá vďaka použitiu špecifického antidot-M-acetylcysteínu.

Použitie vysokoobjemovej plazmaferézy pri liečbe pacientov s FPN s nahradením 1 liter plazmy v nasledujúcich troch dňoch zlepšuje hemodynamické parametre a prietok mozgového krvného obehu, znižuje príznaky encefalopatie, obsah bilirubínu, znižuje protrombínový index.

Použitie umelých pečene určuje schopnosť obnoviť funkcie pečene alebo získať čas na transplantáciu darcovskej pečene. Plazma alebo krv prechádzajú cez kultúru hepatocytov. Použili sa ľudské bunky hepatoblastómu alebo hepatocyty ošípaných.

Transplantácia pečene je indikovaná v kóme štádia III a IV spôsobeného FPN. Absolútnou kontraindikáciou pre transplantáciu pečene je syndróm respiračnej tiesne, potreba zvýšenia obsahu kyslíka v inhalovanej zmesi o viac ako 60% pevnej dilatácie žiakov na 1 hodinu alebo viac, pokles cerebrálneho perfúzneho tlaku menej ako 40 mm Hg. Art. viac ako 1 hodina Relatívne kontraindikácie - potreba zavedenia zvyšujúcich sa dávok vazokonstrikčných liekov, sepsy, duševných ochorení v histórii.

Prognóza. Kritériá nepriaznivá prognóza FPN vyžadujúce transplantáciu pečene: pečeňové ochorenie vírusového, drogovej etiológie, veku pod 10 a nad 40 rokov, doba trvania encefalopatia žltačky na viac ako 7 dní, hladenie bin index nižší ako 50, bilirubín vyšší ako 300 nmol / l.

Kontraindikácie na transplantáciu:

  • Štáty, ktoré neumožňujú prevod operácie.
  • Závažná sepsa.
  • Známky smrti mozgu.

Prežitie pacientov po transplantácii pečene encefalopatiou štádia III (sopor) je 90%, stupeň I kóma - 77%, štádium II - 79%, stupeň III - 54%.

Ktorí lekári majú byť konzultovaní, ak máte fulminantné zlyhanie pečene:

  • gastroenterológ
  • chirurg

Niečo vás trápi? Chcete vedieť podrobnejšie informácie o Fulminantovom zlyhaní pečene, jeho príčinách, symptómoch, spôsoboch liečby a prevencii, priebehu ochorenia a strave po nej? Alebo potrebujete inšpekciu? Môžete si dohodnúť stretnutie s lekárom - klinika Eurolab je vždy k dispozícii! Najlepší lekári vás preskúmajú, preskúmajú vonkajšie príznaky a pomôžu vám identifikovať ochorenie symptómami, poradíme sa s vami a poskytneme potrebnú pomoc a diagnózu. Môžete tiež zavolať lekára doma. Klinika Eurolab je pre vás otvorená nepretržite.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (viackanálové). Tajomník klinickej ordinácie vám vyberie vhodný deň a čas návštevy lekára. Naše súradnice a pokyny sú uvedené tu. Pozrite podrobnejšie informácie o všetkých službách kliniky na jej osobnej stránke.

Ak ste v minulosti vykonali nejaké štúdie, uistite sa, že ste získali výsledky pre konzultáciu s lekárom. Ak nebudú vykonané štúdie, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s našimi kolegami na iných klinikách.

Ste? Musíte byť veľmi opatrní, pokiaľ ide o celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznakom ochorení a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Existuje veľa chorôb, ktoré sa v prvom rade nezjavujú v našom tele, ale nakoniec sa ukazuje, že sú už bohužiaľ už príliš neskoro na liečenie. Každá choroba má svoje vlastné špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy - tzv. Symptómy choroby. Identifikácia príznakov je prvým krokom v diagnostike ochorení všeobecne. Aby ste to urobili, stačí, aby ste ich lekár niekoľkokrát ročne vyšetrili, aby ste nielen zabránili strašnej chorobe, ale aj udržali zdravú myseľ v tele a v tele ako celku.

Ak sa chcete spýtať lekára na otázku - použite sekciu online konzultácie, možno nájdete odpovede na vaše otázky a prečítajte si tipy na starostlivosť o seba. Ak máte záujem o recenzie o klinikách a lekároch - pokúste sa nájsť informácie, ktoré potrebujete v sekcii Všetky lieky. Tiež sa zaregistrujte na lekárskych portáloch spoločnosti Eurolab, aby ste mali aktuálne informácie o aktuálnych novinkách a aktualizáciách na stránkach, ktoré vám budú automaticky posielané poštou.


Viac Články O Pečeň

Cholecystitída

Difúzne zmeny pečene podľa typu tukových hepatóz

Často, keď sú príznaky difúznych zmien pečene typom tukových hepatóz, mnohí ľudia sú zmätení - čo to je a prečo sa to stalo?Zdravý orgán pozostáva z homogénneho, riedkeho parenchymálneho tkaniva, ktorého bunky vykonávajú detoxikáciu, enzymatické a biliárne funkcie.
Cholecystitída

Hepatitída A

Botkina ochorenia, infekčné hepatitída hepatitídy A, - akútna enterovírus infekcie orálne-fekálne prenos patogénov charakterizované zápalovými a nekrobiotických zmeny v tkanive pečene a prejavujúcich syndróm toxicita, hepatosplenomegália, klinických a laboratórnych príznaky dysfunkcie pečene a niekedy žltačky.